Por Dra. Rebeca García García. Médica especialista en Aparato Digestivo y experta en optimización hormonal y medicina de la longevidad. Fundadora y directora médica de Clínicas Life
¿Por qué tantas mujeres empiezan a ganar peso o a acumular grasa abdominal durante la perimenopausia y la menopausia aunque aseguren que comen y se mueven igual que antes? Porque, aunque aparentemente mantengan los mismos hábitos, su organismo ya no responde exactamente igual.
Con la edad disminuye progresivamente la masa muscular, se reduce el gasto energético basal y también puede descender la actividad física espontánea que realizamos sin darnos cuenta. A ello se suman el estrés, el insomnio, los sofocos y una recuperación más lenta después del ejercicio.
La menopausia desempeña un papel especialmente importante en la distribución de la grasa. El descenso de estrógenos favorece que se acumule menos grasa en caderas y muslos y más alrededor del abdomen y de los órganos internos.
Por eso una mujer puede no haber aumentado demasiado de peso y, sin embargo, observar que ha crecido su cintura y que su cuerpo ha cambiado. No siempre es una cuestión de comer más, sino de una modificación de la composición corporal y del contexto metabólico.
¿Tiene sentido utilizar fármacos como Ozempic, Wegovy o Mounjaro específicamente para combatir el aumento de peso asociado a la menopausia, o estamos mezclando dos problemas diferentes?
La menopausia y la obesidad están relacionadas, pero no son la misma enfermedad.
Estos medicamentos no están indicados para tratar la menopausia ni para corregir directamente la caída de estrógenos. Están indicados para la diabetes tipo 2, la obesidad o el sobrepeso acompañado de determinadas complicaciones, dependiendo del producto.
Ozempic contiene semaglutida, pero su indicación principal es la diabetes tipo 2. Wegovy también contiene semaglutida, aunque está autorizado específicamente para el control del peso. Mounjaro contiene tirzepatida, que actúa sobre los receptores GIP y GLP-1 y está autorizado tanto para la diabetes tipo 2 como para el control del peso en pacientes que cumplen los criterios correspondientes.
No deberían prescribirse únicamente porque una mujer haya entrado en la menopausia o haya ganado tres o cuatro kilos. Sí pueden tener sentido cuando existe obesidad o sobrepeso acompañado de resistencia a la insulina, prediabetes, diabetes, hipertensión, alteraciones del colesterol, apnea del sueño, enfermedad cardiovascular o hígado graso.
La indicación debe basarse en la situación clínica y metabólica de la paciente, no solo en su edad o estado menopáusico.
¿Qué papel desempeña la caída de estrógenos en el metabolismo, la resistencia a la insulina y la distribución de la grasa corporal?
Los estrógenos intervienen en la regulación de la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y los lípidos, el apetito, el gasto energético y la distribución del tejido adiposo.
Cuando disminuyen, aumenta la tendencia a acumular grasa visceral. Este tejido, situado alrededor de los órganos abdominales, es metabólicamente activo y puede producir sustancias inflamatorias relacionadas con la resistencia a la insulina, la diabetes, el hígado graso y el riesgo cardiovascular.
Esto no significa que todas las mujeres menopáusicas desarrollen resistencia a la insulina. La genética, la masa muscular, la alimentación, el ejercicio y el sueño continúan siendo determinantes. Sin embargo, el descenso de estrógenos puede hacer que una mujer que antes compensaba bien ciertos hábitos empiece a mostrar más facilidad para acumular grasa abdominal o alterar su glucosa.
Además del peso, conviene valorar la circunferencia de la cintura, la fuerza y la composición corporal. Una mujer puede mantener el mismo peso mientras pierde músculo y aumenta su porcentaje de grasa.
¿Qué mujeres menopáusicas podrían ser candidatas a tratamientos con agonistas de GLP-1 o GLP-1/GIP y en cuáles no estarían indicados?
Los criterios regulatorios habituales incluyen un índice de masa corporal igual o superior a 30, o igual o superior a 27 cuando existe al menos una complicación asociada al peso, como hipertensión, dislipemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiovascular, prediabetes o diabetes tipo 2.
No obstante, el índice de masa corporal no debería ser el único dato. También deben valorarse la cintura, la grasa visceral, la evolución del peso, las complicaciones metabólicas, los intentos terapéuticos previos, la relación con la comida, la masa muscular y la salud ósea.
Estos medicamentos no están indicados para perder unos pocos kilos por motivos exclusivamente estéticos en mujeres con peso saludable y sin alteraciones metabólicas.
También requieren especial cautela las mujeres con muy poca masa muscular, fragilidad, trastornos de la conducta alimentaria, ingesta nutricional insuficiente, gastroparesia o enfermedad gastrointestinal importante.
Deben evitarse durante el embarazo y la lactancia. Durante la perimenopausia todavía puede producirse un embarazo, por lo que es imprescindible revisar el método anticonceptivo.
Asimismo, deben estudiarse los antecedentes de pancreatitis, enfermedad de la vesícula, problemas digestivos graves y, conforme a la ficha técnica aplicable, los antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
Uno de los riesgos que más preocupa con una pérdida rápida de peso es perder también masa muscular. ¿Es especialmente importante este problema durante la menopausia?
Sí. Es uno de los aspectos más importantes del tratamiento.
Al adelgazar no se pierde exclusivamente grasa. Aunque semaglutida y tirzepatida reducen preferentemente la grasa corporal y visceral, una parte del peso perdido puede corresponder a masa magra.
Durante la menopausia ya existe una tendencia a perder músculo y densidad ósea. Si añadimos una reducción intensa del apetito, una ingesta insuficiente de proteínas y la ausencia de entrenamiento de fuerza, podemos conseguir una mujer que pesa menos, pero que también es más débil y metabólicamente más vulnerable.
El objetivo no debe ser adelgazar lo más rápido posible, sino perder grasa preservando músculo, fuerza y hueso. Para ello deben asegurarse una ingesta suficiente de proteínas y micronutrientes, entrenamiento de fuerza regular y una velocidad de pérdida de peso razonable.
En mujeres con riesgo elevado puede ser útil controlar periódicamente la composición corporal, la fuerza, el rendimiento físico, la vitamina D y, cuando esté indicado, la densidad mineral ósea mediante densitometría.
¿Puede combinarse un tratamiento hormonal de la menopausia con semaglutida o tirzepatida?
En principio, sí. Ambas terapias pueden combinarse cuando están correctamente indicadas porque actúan sobre problemas diferentes: una trata los síntomas y consecuencias del déficit hormonal y la otra la obesidad o la diabetes.
La principal precaución está relacionada con el retraso del vaciamiento gástrico producido por semaglutida y tirzepatida, que podría modificar la absorción de algunos medicamentos administrados por vía oral.
En una mujer con útero que utiliza estrógenos es imprescindible garantizar una protección endometrial adecuada con progesterona o un progestágeno. Todavía no existen datos suficientes para determinar con precisión si estos medicamentos pueden reducir la absorción de la progesterona oral utilizada en algunos tratamientos hormonales.
El estrógeno administrado mediante gel o parches no depende de la absorción digestiva. Para la protección endometrial, un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel tampoco se ve afectado por el retraso del vaciamiento gástrico.
Con tirzepatida se ha observado una disminución de la exposición a los anticonceptivos hormonales orales. Por ello, las mujeres que los utilizan deben consultar si necesitan añadir un método de barrera o cambiar temporalmente a un método no oral durante las cuatro semanas posteriores al inicio y después de cada aumento de dosis.
Cualquier sangrado uterino inesperado durante la combinación debe estudiarse y no atribuirse automáticamente a la pérdida de peso o a la menopausia.
¿Puede el tratamiento hormonal ayudar por sí mismo a controlar los cambios de composición corporal o sería un error presentarlo como un tratamiento para adelgazar?
Sería un error presentarlo como un tratamiento para adelgazar.
La terapia hormonal está indicada fundamentalmente para tratar los sofocos, los sudores nocturnos, los síntomas genitourinarios y otras consecuencias del déficit hormonal, además de proteger el hueso en determinadas pacientes.
Puede tener efectos favorables modestos sobre la distribución de la grasa, la sensibilidad a la insulina y la preservación de masa magra. También puede ayudar indirectamente si mejora el sueño, el cansancio o los sofocos y permite que la mujer vuelva a entrenar y cuidarse mejor.
Sin embargo, estos efectos no son comparables a los de un tratamiento farmacológico contra la obesidad. La terapia hormonal no debe prescribirse exclusivamente para perder peso, aunque tampoco suele provocar el aumento ponderal que muchas mujeres temen.
¿Qué efectos secundarios deberían preocupar especialmente y qué controles deberían realizarse?
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, sensación de plenitud, reflujo, vómitos, estreñimiento y diarrea. Suelen aparecer al comenzar o al aumentar la dosis.
Requieren valoración médica el dolor abdominal intenso y persistente, los vómitos repetidos, la incapacidad para hidratarse, la disminución de la orina, una distensión abdominal importante, la ausencia prolongada de deposiciones, la ictericia o el dolor en la parte superior derecha del abdomen. Pueden indicar pancreatitis, enfermedad de la vesícula, obstrucción intestinal, deshidratación o deterioro renal.
Antes del tratamiento deberían revisarse:
- Peso, cintura, presión arterial y evolución ponderal.
- Glucosa, hemoglobina glucosilada y perfil lipídico.
- Función renal y hepática.
- Medicación concomitante y riesgo de hipoglucemia.
- Antecedentes digestivos, pancreáticos y biliares.
- Posibilidad de embarazo y método anticonceptivo.
- Masa muscular, fuerza, alimentación y actividad física.
- Riesgo de osteoporosis.
- Tratamiento hormonal y vía de administración.
Durante el seguimiento deben vigilarse la tolerancia digestiva, la hidratación, la velocidad de pérdida de peso, la ingesta proteica, la fuerza y la composición corporal. No es obligatorio alcanzar la dosis máxima: debe buscarse la dosis eficaz y bien tolerada para cada paciente.
¿Qué ocurre cuando una mujer pierde diez o quince kilos con estos fármacos y después los abandona?
Con frecuencia se recupera una parte importante del peso.
Estos medicamentos reducen el hambre, aumentan la saciedad y ayudan a regular la ingesta mientras se utilizan. Al retirarlos, esos efectos disminuyen y puede reaparecer la tendencia biológica a recuperar el peso perdido.
Los estudios de retirada con semaglutida y tirzepatida muestran una recuperación significativa del peso después de suspender el tratamiento, incluso cuando los pacientes continúan recibiendo recomendaciones sobre estilo de vida.
La menopausia puede mantener un entorno metabólico menos favorable debido a la pérdida de músculo, el insomnio, la redistribución de la grasa y la resistencia a la insulina. Sin embargo, no se ha demostrado que cause un “efecto rebote” específico. El problema principal es que la obesidad es una enfermedad crónica y el organismo tiende a defender el peso anterior.
Por eso, antes de iniciar el tratamiento, hay que explicar que puede ser necesario mantenerlo a largo plazo. Si se decide retirarlo, debe hacerse dentro de una estrategia que incluya alimentación, entrenamiento de fuerza, sueño y seguimiento del peso y la cintura.
¿Estamos ante una herramienta realmente útil o existe el riesgo de medicalizar cualquier aumento de peso después de los 45 o 50 años?
Las dos cosas son posibles.
Semaglutida y tirzepatida son herramientas muy eficaces para mujeres con obesidad o sobrepeso complicado. Pueden producir una pérdida de peso clínicamente relevante, reducir la grasa visceral y mejorar la glucosa, la presión arterial, los lípidos y otros factores de riesgo.
Negar estos tratamientos diciendo que adelgazar depende únicamente de la voluntad es injusto y científicamente incorrecto.
Pero también existe el riesgo de convertir cualquier cambio corporal de la menopausia en una enfermedad. Ganar tres kilos, notar una distribución diferente de la grasa o no conservar el cuerpo de los 30 años no equivale automáticamente a padecer obesidad.
La pregunta no debería ser únicamente cuánto pesa una mujer, sino si presenta un exceso de grasa que está perjudicando su salud. Hay que valorar la cintura, la composición corporal, los marcadores metabólicos, la capacidad funcional, el sueño, la masa muscular y el contexto emocional.
Estos medicamentos deben utilizarse para tratar una enfermedad o un riesgo clínico real, no para perseguir un ideal estético. En una mujer menopáusica, el mejor resultado no consiste simplemente en pesar menos: consiste en reducir la grasa visceral, preservar músculo y hueso, recuperar fuerza y disminuir el riesgo metabólico a largo plazo.
